BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Masalah
kedokteran gigi dewasa ini tidak hanya membahas tentang gigi geligi saja,
tetapi telah meluas ke rongga mulut yang terdiri dari jaringan keras maupun
jaringan lunak. Penyakit-penyakit jaringan lunak rongga mulut telah menjadi
perhatian serius oleh para ahli terutama dengan meningkatnya kasus kematian
yang diakibatkan oleh kanker yang ada di rongga mulut terutama sekali pada
negara-negara yang sedang berkembang.
Tumor ganas
rongga mulut adalah tumor yang tumbuhnya cepat, infiltrasi ke jaringan
sekitarnya, dan dapat menyebar ke organ-organ lain (metastasis). Metastasis
tumor ganas ke organ lainnya dapat melalui pembuluh darah (hematogen) atau
melalui kelenjar getah bening (limfogen). Berdasarkan asalnya tumor-tumor ganas
di rongga mulut dapat berasal dari jaringan epitel mukosa dan sel jaringan ikat
mesenkim.
Kanker rongga
mulut telah dilaporkan merupakan kanker utama di india dimana insiden rata-rata
paling tinggi sekitar 20% dari seluruh kanker. Di Amerika Serikat lebih dari
30.000 orang mengidap kanker mulut dan faring setiap tahunnya. Lebih dari
setengahnya terdapat pada usia di atas 65 tahun. Menurut lembaga demografi
FE-UI, jumlah lansia di Indonesia yang berumur 60 tahun ke atas pada tahun 2020
mendatang akan mencapai 11,4%. Di seluruh dunia, kanker mulut merupakan satu
dari sepuluh jenis kanker yang paling sering dijumpai. Di negara barat, kanker
mulut memiliki presentase sebesar 3-5% dari semua jenis kanker. Karsinoma sel
squamosa dalam mulut dijumpai sekitar 1% terhadap kematian yang disebabkan oleh
kanker pada pria dan wanita di Australia.
Kebanyakan
kanker mulut diperkirakan berupa karsinoma sel squamosa yang timbul pada
permukaan epitel mukosa mulut. Sisanya berupa adenokarsinoma dari kelenjar liur
minor. Data mengenai tumor rongga mulut di Indonesia yang sangat besar pada
tahun 2020 mendatang, peraturan yang keras mengenai merokok dan peredaran
minuman keras belum memadai, pengawasan pemakaian bahan karsinogenik dalam makanan yang kurang,
masih adanya kebiasan makan sirih pinang dan menyusur, serta peningkatan
keadaan pra kanker.
1.2 Rumusan masalah
1.
Bagaimana etiologi dan patogenesis tumor
ganas rongga mulut.
2.
Bagaimana klasifikasi tumor ganas rongga
mulut berikut gambaran klinis, gambaran histologi patologi anatomi (HPA) dan
gambaran rontgenologis.
1.3 Tujuan
1. Menjelaskan
etiologi dan patogenesis tumor ganas rongga mulut.
2. Menjelaskan
klasifikasi tumor ganas rongga mulut berikut gambaran klinis, gambaran
histologi patologi anatomi (HPA) dan gambaran rontgenologis.
1.4 Mapping
 |
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Siklus sel
Sel
secara normal mengalami pembelahan
secara mitosis dalam suatu siklus yang dinamakan siklus sel, berfungsi untuk
menghasilkan sel sel yang baru yang berguna untuk regenerasi dan untuk memperbaiki kerusakan,
rangkaian ini diatur oleh suatu rangkaian DNA pada setiap sel, pada masing
masing sel mempunyai gen yang mengatur proliferasi sel yang disebut
protoonkogen seperti gen KI-67 dan gen yang berfungsi untuk mengatur penghentian
atau penghambatan proliferasi sel yang disebut supresor gen seperti P-53, gen
gen ini berfungsi sebagai kontrol.
Pada
proses pertumbuhan sel ini, dimana gen gen kontrol tersebut bekerja pada proses
interfase sel, interfase sel terdiri dari beberapa tahapan seperti :
1. tahap
G1
2. tahap
S
3. tahap
G2
4. 
tahap
M
tahap
M
1) Fase
G1 (Growth fase-1)
Lamanya
sangat bervariasi dari beberapa jam sampai tahunan. Pada fase G1 sel anak yang
baru terbentuk setelah mitosis tumbuh menjadi sel dewasa , membentuk protein, enzim, dsb. Dan kromosomnya hanya
mengandung rantai tunggal DNA (haploid). Sel dewasa masuk ke zone perbatasan
(restriction zone) yang menentukan apakah sel itu akan:
a) Berhenti
tumbuh
Sel
yang berhenti tumbuh akan masuk ke fase G0. Sel-sel yang masuk dalam fase G0
ada dua golongan yaitu:
·
Stem sel, yaitu sel yang dapat tumbuh
lagi bila ada rangsangan tertentu, misalnya untuk mengganti sel yang rusak atau
mati, dan kembali masuk ke fase-S.
·
Sel yang tetap tidak akan tumbuh sampai
sel itu mati. Hanya sel syaraf yang praktis tidak akan tumbuh lagi.
b) Tumbuh
terus
Sel
yang akan tumbuh lagi masuk ke fase S
2) Fase
S (Synthetic phase). Lamanya ± 6-8 jam.
Pada
fase ini dibentuk rantai DNA baru, protein, enzim, dsb untuk persiapan fase M
berikutnya. Replikasi DNA terjadi dengan bantuan enzim DNA-polimerase. Dengan
dibentuknya DNA baru maka rantai tunggal DNA menjadi rantai ganda.
3) Fase
G2 (Growth phase-2). Lamanya ± 1-2 jam.
Pada
fase ini dibentuk RNA, protein, enzim, dsb untuk persiapan fase M berikutnya.
4) Mitotic
phase. Lamanya ± 1-2 jam.
Pada fase M
hampir tidak ada kegiatan kimiawi. Yang ada ialah pembelahan sel, dari 1 sel
induk membelah menjadi 2 sel anak yang mempunyai struktur genetika yang sama
dengan sel induknya. Di sini rantai ganda DNA yang merupakan pembawa informasi
gen terbelah menjadi 2 rantai tunggal, yang masing-masing untuk satu sel anak
baru. Waktu yang diperlukan oleh satu sel menjalani siklus pertambahan sangat
bervariasi dari beberapa jam sampai tahunan. Waktu siklus yang terpendek 24 jam
dan yang terpanjang tidak diketahui, karena ada sel yang tidak tumbuh lagi.
Mengetahui siklus pertumbuhan sel itu penting sekali untuk pengobatan kanker
dengan sitostatika, karena ada obat-obat yang bekerja spesifik hanya pada fase
tertentu saja.
2.2 Kontrol sel
Selama
siklus sel, terdapat gen-gen yang berfungasi untuk mengontrol sel di dalam perjalanan
pada fase tersebut, dimana terdapat 2 jenis gen yang mempunyai fungsi yang
berbeda, seperti gen yang berfungsi untuk melakukan proliferasi sel seperti onkogen
Ki-67 dan gen yang berfungsi untuk menghentikan dan menghambat terjadinya
proliferasi sel seperti supresor gen P-53.
Anti
onkogen atau supresor gen adalah gen yang resesif, yang kerjanya menghambat
pertumbuhan dan differensiasi sel, sehingga mencegah timbulnya transformasi
sel. Biasanya ia bekerja pada alel tipe “wild” atau “liar”. Anti onkogen
mempunyai 2 alel. Jika kedua alelnya hilang baru akan timbul transformasi sel,
jika hanya satu saja tidak timbul transformasi sel itu.
Gen
supresor ini umumnya terdapat pada kromosom 17, pada lengan pendek p53. Gen
17p53 ini mensintese protein p53 yang:
1) Bagian
ujung ynag satu mengandung amino yang berfungsi menstranskripsi gen
pertumbuhan.
2) Bagian
tengah untuk mengenal dan mengikat DNA lain.
3) Bagian
ujung yang lain berisi karboksi, memberi isyarat lokasi inti dan tempat
fosforilasi.
Kontrol
sel tersebut bekerja pada saat checkpoint yang ada pada fase / tahap G1 , tahap
G2, dan tahap M.
Pada
checkpoint tersebut terdapat sinyal stop / go ahead yang berarti sel dapat
berhenti atau terus berjalan ke fase selanjutnya.
Sinyal
stop disebabkan teraktivasinya supresor gen P-53 yang dikarenakan adanya
kerusakan DNA yakni dalam terankripsi dan tranlasi DNA di dalam sel, sinyal
stop terzsebut akan menyebabkan terhentinya siklus sel sehingga memberikan
waktu untuk perbaikan DNA.
Dari
gambar diatas , dapat dijelaskan bila terjadi suatu kerusakan DNA misalnya
dikarenakan oleh adanya zat zat karsinogenik, radiasi sinar ultraviolet, maupun
sinar X, gen P-53 / supresor gen ini akan mengaktivasi gen P-21 untuk melakukan
sinyal stop pada siklus sel sehingga terjadi DNA repair, tidurnya siklus sel,
dan apoptosis.
Sinyal
go ahead, sinyal ini dihasilkan oleh suatu partikuler protein kinase, biasanya
protein ini tidak aktif dan diaktifkan oleh adanya cyclin yang kemudian
membentuk suatu komplek CDK (cyclindependentkinase), CDK ini akan bekerja sama
dengan faktor pertumbuhan sehingga akan merangsang terjadinya proliferasi sel,
sehingga sel akan meneruskan perjalanannya ke fase selanjutnya dalam siklus sel.
Jika sel tidak mendapatkan sinyal go ini, maka sel tersebut akan masuk ke fase
Go, dimana sel itu akan berhenti tumbuh, baik untuk berhenti sementara atau
berhenti selamanya.
2.3 Teknik
Biopsy Pada Diagnosa Tumor
Biopsy
merupakan pengambilan specimen baik sebagian ataupun seluruhnya utuk
pemeriksaan mikroskopis dan memperoleh suatu diagnosa dan mengetahui
prognosis. Sebelum melakukan suatu biopsy dilakukan terlebih dahulu
anastesi. Pengambilan jarigan biopsy biasanya menggunakan sklpel/ kauter
listrik.
Hal yang
perlu diperhatikan dalam melakukan suatu biopsy :
Harus
representative baik secara klinis / mikroskopis. Misalnya memilih daerah
tumor yang tidak ada nekrosis dan tidak ada infeksi sekunder.
Indikasi :
a.
Lesi yang menetap > 2 minggu
b.
Lesi yang membesar , tidak memberikan reaksi pada
perawatan
c.
Lesi hiperkeratotil yang menetap
d.
Pembesaran tanpa penyebab dan menetap pada waktu
yang lama
e.
Setiap penonjolan yang dicurigai sebagai suatu
neoplasma
2.3.1
Macam Biopsy
a.
Brush
b.
Insisi
c.
Eksisi
d.
Aspirasi
- Brush
Merupakan
tehnik jaringan biopsy untuk jaringan lunak rongga mulut . mukosa. Tehnik ini
adalah pemeriksaan tambahan yang digunakan sebagai metode pemeriksaan
lesi mulut yang tidak memerlukan biopsy pembedahan. Pada tehnik ini
menggunakan sejenis sikat yang mampu mengambil sel pada seluruh lapisan
epitel, termasuk basal dan yang paling superficial di bawah lapisan epitel.
Pada tehnik brush ini tidak perlu melakukan suatu anastesi, Sikat yang digunkan
yakni sikat disposibel steril. Yaitu sejenis sikat yang berbentuk melingkar .
Cara penggunaan :
1. Sikat
atau brush untuk mengumpulkan sampel sel epitel dilembabkan dengan air atau air
liur pasien.
2.
Diaplikasikan pada permukaan lesi
3.
Kontak antar sikat dan permukaan mukosa dapat di sepanjang permukaan
sikat yang melingkar maupun yang datar tergantung lokasi
4.
Sikat diputar dengan tekanan cukup 5-10 x sampai timbul bintik pendarahan dan
itu berarti sikat memasuki lamina propia.
5. Sel
yang di dapat dipindahkan ke kaca objek
6.
Fiksasi alcohol
7.
Dibiarkan kering di udara
8. Sampel
sel diskrining dengan computer yang telah deprogram untuk mendeteksi perubahan
sitologi
- Eksisi
Yaitu tehnik
biopsy dengan cara mengambil seluruh jaringan lesi, melibatkan jaringan normal.
Digunakan untuk pengambilan lesi kecil yang secara klinis merupakan lesi
jinak.
- Insisi
Yaitu tehnik
biopsy dengan cara mengambil sebagian jaringa lesi, mengikut sertakan jaringan
normal sekitarnya.
Indikasi:
1.
Lesi besar d
> 1 cm
2.
Jika eksisi total
sulit dilakukan
- Aspirasi
Biasanya
dilakukan pada lesi kelenjar liur
Indikasi:
1.
Lesi yang diperkirakan berisi cairan
2.
Menggunakan spuit ( syringe) yang menggunakan jarum
189 4 ugc
3.
Anastesi local, tidak melibatkan banyak jaringan
4.
Biasanya setelah aspirasi dilakukan insist.( eksisi)
2.4 Karsinogen
Karsinogen dibagi rnenurut asal:
1.
Eksogen: Kimiawi, virus,
fisik.
2.
Endogen: Hormon.
Pembagian berdasarkan jenis:
1. Kimiawi.
2. Virus.
3. Fisis.
4. Hormon.
Tiga faktor karsinogen utama dari kanker mulut adalah
tembakau, alkohol, dan virus. Sekitar 60% kanker mulut
berkaitan dengan HPV.
1.
Karsinogen Kimia
Karsinogen kimia meliputi jelaga, tir,
zat warna, bahan alkali, plastik, asap rokok, dan aflatoxin.
Tir mengandung zat aktif hidrokarbon polisiklik. Hidrokarbon yang
mempunyai daya karsinogenik, minimal harus mempunyai 3 ikatan karbon aktif yang disebut phenantrene.
Tubuh manusia mempunyai enzim benzpyrene
hidroksilase atau enzim lain yang terdapat dalam retikulum endoplasmik
yang berkhasiat menghilangkan daya karsinogenik dari karsinogen hidrokarbon.
Rendahnya insidensi tumor usus halus mungkin karena kadar
hidrokarbon hidroksilase aromatik pada usus yang relatif tinggi.
a.
Zat warna azo
Dimethylaminoazobenzene (butter yellow) dapat menimbulkan
kanker hati pada tikus, bila ada clefisiensi vitamin riboflavin.
Vitamin ini merupakan ko-enzim untuk memecah zat warna tersebut.
b.
Zat warna anilin
Sering menimbulkan kanker kandung kemih. Karsinogen
aktif di sini adalah beta naphthylamme.
c.
Bahan alkali
Nitrogen mustard
yang berkhasiat radiomimetik.
d.
Plastik
Karsinogen fisik karena mengganggu hubungan
antar-sel jaringan yang berkontak dengan bahan ini.
e.
Asap rokok
Menimbulkan kanker paru. Hidrokarbon yang terisap
dalam asap rokok memengaruhi terbentuknya
karsinoma bronkhogenik. Secara statistik dibuktikan bahwa
orang yang lebih banyak dan lebih lama merokok, lebih banyak terkena kanker paru.
Perubahan yang dapat terjadi pada mukosa
bronkhus orang yang banyak merokok
adalah hiperplasia atipik, metaplasia skuamosa, displasia, carcinoma in situ. Makin
banyak merokok, makin banyak perubahan yang terjadi.
f. Jamur Pencillium griseofulvum
Berasal dari
jamur Aspergillusflavus yang terdapat
di kacang tanah. Hewan yang diberi makanan kacang tanah sering menderita kanker
hati. Afla toksin ditemukan pula pada susu sapi yang diberi makan kacang tanah
Mekanisme
kerja karsinogen kimiawi
Sebagian besar karsinogen kimiawi adalah mutagen.
Ikatannya secara langsung pada DNA dan pada tempat khusus dalam molekul yang
menginduksi kesalahpemberian kode selama transkripsi dan replikasi. Namun,
kemungkinan beberapa ikatan pada RNA atau protein sitoplasma dapat juga menjadi
karsinogenik.
Sifat karsinogenik agen kima bergantung pada dosis. Dosis
yang lebih kecil yang diberikan berkali-kali dalam jangka panjang memiliki sifat
onkogenik yang sama seperti dosis setara tunggal. Transformasi neoplastik yang dihasilkan oleh bahan kimawi
adalah suatu proses
multitahap yang dinamik. Proses ini dapat dibagi secara luas menjadi 2 tahap
yaitu inisiasi dan promosi. Inisiasi adalah induksi perubahan ireversibel
tertentu (mutasi) pada genom sel. Sel yang terinisiasi bukanlah sel yang mengalami transformasi, sel ini tidak memiliki otonomi
pertumbuhan dan tidak memiliki
karakteristik fenotip yang unik. Namun, berbeda dengan sel normal, sel yang terinisiasi dapat memanifestasikan tumor bila cukup
mendapat stimuli oleh agen promosi. Dua atau lebih inisitator,
apakah agen kimia, virus onkogenik atau
energi radiasi, dapat bekerja sama (ko-karsinogenesis) menginduksi transformasi
ganas. Promosi adalah proses
induksi tumor oleh zat kimia promotor pada
sel yang sebelumnya diinisiasi. Pengaruh promotor relatif berusia pendek dan reversibel. Promotor tidak memengaruhi
DNA dan bersifat non-tumorigenik.
Contohnya, tembakau merusak DNA sel, alkohol mencegah perbaikan DNA yang
rusak. Alkohol menghambat pembentukan protein p53 yang diperlukan sehingga menghambat kemampuan tubuh
untuk memperbaiki sel yang rusak.
Para
ilmuwan telah menyadari bahwa mutasi multipel pada gen spesifik terjadi
pada kanker leher dan kepala. Dua tipe gen karakteristik yang sudah diketahui adalah proto-onkogen dan gen
supresor tumor. Proto-onkogen yang mengkode protein untuk menstimulasi pembelahan sel
berubah menjadi onkogen dan menyebabkan stimulasi berlebih pada
protein dengan hasil pembelahan sel menjadi lebih cepat. Sekarang sudah
dapat diidentifikasi onkogen
EGFR (epithelial growth factor
receptor), famili ras, c-myc, int-2, hst-1, PRAD-1
atau siklin
DI, dan bcl-I
yang mungkin berpartisipasi dalam
kanker leher dan kepala. Gen
supresor tumor mengkode protein yang menghambat pembelahan sel. Bila gen ini
mengalami mutasi, protein yang terkait tidak terbentuk dengan balk dan
terjadilah pembelahan sel yang seharusnya tidak terjadi. Pada kanker kepala dan
leher, gen supresor tumor yang diinaktivasi adalah gen Rb, p16, dan p53.
Gen
p53
Gen p53
adalah salah satu genom sel yang mengatur pengikatan protein DNA yang
dapat memengaruhi fungsi sel termasuk siklus sel, sintesis DNA, dan apoptosis (kematian sel yang terprogram).
Gen p53 menarik minat ilmuwan untuk diteliti
karena molekul gen ini dapat menghentikan tumor
bila fungsinya baik. Gen ini terletak pada lengan pendek kromosom 17, bekerja bila ada kerusakan DNA sel dan
menghentikan proses pertumbuhan dan
pembelahan sel sampai kerusakan All
diperbaiki. Gen p53 berfungsi sebagai
gen supresor tumor yaitu menahan gen yang rusak akibat efek mutagenik karsinogen agar tidak melanjutkan pembelahan sel.
Penahanan terjadi di fase G1 pada
siklus sel agar memungkinkan sel untuk memperbaiki kerusakan DNA. Bila gagal, p53
menyiapkan kondisi untuk kematian sel, menyebabkan sel mengalami apoptosis.
Mutasi gen p53 terjadi pada hampir 60% kanker yang terjadi pada manusia. Gen p53 yang
mengalami mutasi akan gagal menahan fase GI, akibatnya sel dengan DNA yang rusak dapat melanjutkan
pembelahan sehingga akumulasi mutasi
yang terjadi dapat mengakibatkan transformasi neoplastik. Fungsi p53 sebagai gen
suppresor tumor akan mengalami inaktivasi ketika proses keganasan berkembang.
Karsinogen kimiawi misal tembakau
dapat mengeluarkan efek karsinogen dengan meningkatkan mutasi gen
p53. Alkohol dapat menambah efek tembakau dengan lebih meningkatkan frekuensi mutasi gen p53.
Mutasi gen p53 dapat timbul pada kanker yang tidak ada kaftan dengan rokok,
namun mutasi gen ini terbatas sedangkan pada mereka yang merokok mempunyai
kecenderungan inaktivasi gen p53.
2.
Karsinogen Virus
Berbagai virus telah terbukti
bersifat onkogenik. Virus onkogen dibagi dalam 2 kelompok yaitu virus RNA rantai
tunggal dan virus DNA rantai ganda. Contoh
virus RNA adalah HIV (Human immunodeficiency virus) dan contoh virus
DNA adalah HPV.
Virus HIV pada penderita AIDS
berperan dalam terjadinya sarkoma Kaposi. Virus Hepatitis B, C, E
berperan dalam terjadinya karsinoma sel hepar. HPV berperan dalam terjadinya
papiloma dan kanker leher rahim.
Gambar
2.2. Sarkoma
Kaposi pada palatum penderita AIDS (Silverman, 1996).
Mekanisme
kerja karsinogen virus
Virus masuk ke dalam sel melalui
membran sel dan menyebabkan transformasi sel. Kemampuan
karsinogenesis virus bergantung pada kemampuannya untuk mentidakaktifkan gen
supresor tumor.
Sel yang mengalami transformasi akan mengalami:
1. Perubahan pola pertumbuhan
sel: peningkatan kecepatan pertumbuhan dan penurunan perlekatan sel dengan
suatu substrat.
2. Perubahan
pada permukaan sel: peningkatan kecepatan pemindahan nutrisi sel,
peningkatan sekresi protease atau aktivator protease, perubahan komposisi
glikoprotein dan glikolipid, kadang-kadang terbentuk protein tersandi virus.
3. Perubahan nukleotida
siklik, aktivasi atau represi gen tertentu.
4. Tumorigenisitas:
contoh virus HPV berkontak dengan sel epitel mukosa yang terinfeksi
dan melakukan replikasi dalam sel epitel sehingga terjadi proliferasi sel epitel.
Pada kelompok usia muda yang
tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol, virus merupakan faktor
penyebab yang berkaitan dengan terjadinya kanker. HPV
dapat ditularkan melalui hubungan seks antarpasangan dan terlibat
dalam terjadinya peningkatan risiko terjadinya kanker mulut pada kelompok usia muda yang ticlak
merokok.
HPV memiliki lebih dari 100 strain.
Sebanyak 5 strain HPV terutama HPV16 dan 18
berisiko tinggi menyebabkan displasia atau kanker terutama kanker leher
rahim dan orofaring (meliputi bagian tengah faring-laring, palatum lunak, ventral lidah, dan
tonsil). Sekitar 30 strain virus HPV berisiko renclah dan dapat menyebabkan papiloma. Umumnya penderita memiliki
lebih dari satu strain virus
ini. HPV merusak p53 dalam sel. Penderita yang terinfeksi virus ini Bering tidak menyaclarinya karena virus mempunyai masa inkubasi
yang panjang dan infeksi ini dapat menyebar luas (terutama melalui
hubungan seksual) dan dapat menyebabkan perkembangan ke arah praganas dan
gangs.
Virus herpes dianggap memberikan
kontribusi dalam terjadinya kanker mulut. DNA dari FIPV dan virus herpes
tertentu termasuk virus Epstein Barr, virus sitomegalo, dan virus herpes
simpleks terdeteksi pada jaringan biopsi kanker mulut.
Gen yang terkode virus-virus ini terlibat dalam stadium inisiasi dari stadium multi pada
tahapan karsinogenesis.
Virus baru yang dinamakan virus human
herpes 8 ditemukan berkaitan dengan sarkoma Kaposi pada penderita AIDS. Diduga virus ini
terlibat dalam perkembangan sarkoma Kaposi,
karena dijumpai pada semua bentuk sarkoma Kaposi. Sekitar 50% sarkoma
Kaposi pada penderita AIDS bermanifestasi dalam mulut dengan tempat predileksi pada palatum keras dan gingiva)
3.
Karsinogen Fisis
Karsinogen fisis yang sangat
penting adalah sinar radioaktif yang clihasilkan oleh sinar-X,
radium, dan born atom. Karsinogen ini dapat menimbulkan kanker kulit, leukemia, sarkoma
tulang, adenokarsinoma mammae dan timid.
Sinar menyebabkan perubahan
nukleoprotein kromosom sel sehingga terjadi kanker. Penyinaran mengenai atom molekul asam
nukleat, menyebabkan terlepasnya elektron
sehingga terjadi perubahan fisik atom tersebut dan perubahan
kimia dalam molekul.
Sinar matahari dan ultraviolet juga dapat menyebabkan
kanker bibir dan bagian lain dari kulit tubuh. Populasi berkulit putih yang
bekerja di lapangan terbuka sering mendapat kanker kulit muka (basalioma).
Kanker ini jarang dijumpai pada ras kulit hitam karena kulitnya dilinclungi
pigmen melanin. Insidensi kanker bibir
akhir-akhir ini menurun, mungkin karena adanya kesadaran akan bahaya terpajan sinar matahari dalam waktu lama dan
penggunaan krim pelindung sinar matahari.
Faktor fisis lain adalah sinar-X. Pemeriksaan radiografi
rutin dan sinar-X di praktik dokter gigi adalah aman, namun pajanan radiasi
akan berkumulasi selama hidup. Sinar-X ini berperan dalam beberapa kanker leher
dan kepala.
4.
Hormon
Karsinogen hormon bekerja dengan
mernengaruhi fisiologi jaringan sedemikian rupa sehingga mudah dipengaruhi oleh
karsinogen yang sebenarnya. Contohnya,
estrogen dapat menimbulkan adenokarsinoma mammae dan serviks uteri. Androgen
yang berasal dari testis atau kelenjar adrenal dapat menimbulkan karsinoma
prostat.
Hormon menyebabkan terjadinya kanker pada alai tubuh
yang dipengaruhinya setelah adanya karsinogen lain yang bekerja sebagai
promotor.
5. Ko-Karsinogen
Termasuk ko-karsinogen adalah diet,
umur, keturunan, rangsang menahun, dan trauma.
Diet
Butter yellow, dengan defisiensi vitamin B 2 dapat
menyebabkan kanker hati. Defisiensi choline yang lama dapat menimbulkan
karsinoma hati dan paru.
Efek perlinclungan yang signifikan dari diet terhadap terjadinya kanker inulut terlihat pada populasi yang mengkonsumsi sayuran yang kaya akan
beta karotin dan buah-buahan yang mengandung asam sitrat. Populasi ini
mempunyai insidensi kanker mulut yang rendah.
Umur
Kebanyakan kanker terjadi pada usia
lanjut, karena pada usia lanjut sering timbul ketidakseimbangan hormon dan waktu
yang lama memberi kesempatan bagi
karsinogen untuk bekerja menimbulkan kanker.
Keturunan
Tumor yang menunjukkan adanya
pengaruh faktor genetik/keturunan antara lain adalah neuroblastoma, polip multipel pada usus besar,
dan xeroderma pigmentosum.
Rangsang Menahun
Penderita batu piala ginjal sering mengalami karsinoma piala
ginjal. Penderita schistosomiasis sering
menderita karsinoma kandung kemih. Rangsang menimbulkan radang yang menyebabkan kerusakan jaringan yang kemudian akan dipulihkan.
Kerusakan dan pemulihan jaringan yang berulang akan mengganggu keseimbangan set
sehingga set berkembang menjadi kanker. Keadaan ini sering terdapat pada
mulut, lidah, dan lambung. Iritasi kronis seperti gigi yang tajam, gigi tiruan atau tambalan yang
mengiritasi dapat menyebabkan terjadi
ulkus dan leukoplakia. Banyak kanker mulut berasal dari ulkus dan leukoplakia
ini.
Trauma
Trauma tidak mungkin menimbulkan kanker dalam waktu singkat.
Trauma merupakan promotor
pada tempat yang telah lama dipengaruhi oleh initiator yang telah menimbulkan
kanker laten.
2.5 Penyebaran
Tumor Ganas
2.5.1
Penyebaran tumor ganas :
1. Lokal : penjalaran sel –sel tumor dari tumor induk
ke jaringan sehat sekitarnya secara infiltratif, massa sel tumor berhubungan
dengan sel induk tumor.
2. Metastasis
/ penyebaran jauh : pelepasan sel tumor
dari tumor induk, diangkut oleh aliran darah atau getah bening ke tempat jauh,
mebentuk pertumbuhan baru atau anak sebar atau metastase. Massa tumor anak sebar tak berhubungan dengan
massa tumor induk.
2.5.2
Syarat terjadinya penyebaran tumor ganas :
1. Adanya
pelepasan sel-sel tumor yang dapat hidup otonom
Tumor ganas, proliferasi sel tumor menyebabkan
bertambahnya isi dan tekanan mekanik. Terjadinya penurunan kadar kalsium
dinding sel menyebabkan turunnya kohesi sel tumor ganas menyebabkan pelepasan
sel tumor dari induknya.
Sel-sel tumor mengeluarkan enzim litik seperti
kolagenase, hyaluronidase, mucinase yang mempengaruhi jaringan atau sel
sekitarnya sehingga sel-sel tumor dapat bebas bergerak masuk ke ruang antar sel
atau menembus sitoplasma sel otot. Kemudaian membentuk pertumbuhan infiltratif.
Pada tumor ganas, sel yang terpisah sanggup hidup
otonom karena sel tumor ganas tidak mengandiung faktor anitgen sehingga tubuh
tidak membentuk zat anti untuk menahan invasi sel tumor ganas tersebut.
2. Adanya
jalan penyebaran
a. Secara
Hematogen
Jenjang
metastatic dapat dibagi menjadi dua fase yaitu fase invasi matriks ekstrasel
serta penyebaran dan pergerakan sel tumor menuju sasaran melalui pembuluh
darah.
Invasi
Matriks Ekstrasel
Jaringan manusia tersusun menjadi
serangkaian kompartmen yang dipisahkan satu sama lain oleh dua jenis matriks
ekstrasel : membran basal dan jaringan ikat intersisium. Tiap-tiap komponen ECM
ini terdiri dari kolagen, glikoprorein dan proteoglikan. Sel tumor harus
berinteraksi dengan ECM di beberapa tahapan jenjang metastatic.
Invasi
ECM merupakan suatu proses aktif yang diselesaikan dalam empat langkah :
1.
Terlepasnya sel tumor satu sama lain.
2.
Melekatnya se tumor ke komponen matriks
3.
Penguraian ECM
4.
Migrasi sel tumor
Langkah pertama dalam jenjang etastaik
adalah mereganggnya sel tumor. E-kaderin bekerja sebagai lem antarsel, dan
bagian E-kadern yang berada di sitoplasa berikatan dengan β-katenin. Molekul
E-kaderin yang berdekatan mempertahankan agar sel tetap menyatu, sedangkan
perlekatan homotipik yang diperantarai oleh E-kaderin menyalurkan sinyal
antipertumbuhan melalui β-katenin. β-katenin bebas dapat menngaktifjan
transkripsi gen yang mendorong pertumbuhan. Fungsi E-Kaderin sebagai suatu lem
antrsel lenyap hampir di semua kanker sel epitel.
Langkah kedua, melekatnya sel tumor ke
berbagai protein ECM, seperti laminin dan fibronektin. Sel epitel normal
memiliki reseptor untuk laminin membran basal yang terpolarisasi di permukaan
basalnya. Sebaliknya, sel karsinoma memiliki lebih banyak reseptor dan reseptor
ini tersebar di seluruh membran sel.
Langkah ketiga adalah degradasi local
membran basal dan jaringan ikat intersisium. Sel tumor itu sendiri mengeluarkan
enzim proteolitk atau menginduksi sel pejamu (misalnya fibroblas) untuk
mengeluarkan protease. Beberapa enzim penghancur matriks yang disebut
metalloproteinase, temasuk gelatinase, kolagenase dan stromelisin ikut
berperan. Kolagenase tipe IV adalah suatu gelatinase yang memecah kolagen tipe
IV dan membran basal vascular.
Langkah keempat yaitu pergerakan.
Pergerakan mendorong sel tumor berjalan menembus membran basal yang telah rusak
dan matriks telah mengalami lisis. Migrasi tampaknya diperantarai oleh berbagai
sitokin yang berasal dari sel tumor, misalnya faktor motilitas autokrin.
Penyebaran
Vaskular dan Sasaran Sel Tumor
Saat berada di dalam sirkulasi, sel
tumor rentan terhadap destruksi oleh sel imunpejamu. Di dalam aliran daah, sebagian
sel tumor membentuk embikus dengan membentuk gumpalan dan melekat ke leukosit,
terutama trombist; sel tumor yang menggumpal tersebut akan sedikit banyak
memperoleh perlindungan dari serangan sel efektor antitumor pejamu.
Ekstravasasi sel tumor bebas atau embolus sel memerlukan perlekatan endotel
vascular yang dikuti olehpergerakan melalui membran basal dengan mekanisme yang
serupa dengan yang berperan dalam invasi.
b. Secara
Limfogen
Penyebaran ini spesifik untuk karsinoma.
Sel-sel yang telah menembus pembuluh limfe diangkut oleh cairan getah bening
sebagai embolous, kemudian tersangkut pada kelenjar getah bening regional. Anak
sebar yang mungkin menyebabkan terbendungnya aliran cairan getah bening
sehingga terjadi aliran retrograde(pertumbuhan menuju ke belakang / menelusuri
jalan yang telah dilalui sebelumnya) dan menimbulkan penyebaran retrograde.
c. Penyebaran
dengan transplantasi langsung
Penyebaran ini terjadi pada tumor rongga
serosa (rongga perut,pleura) yang disebut transcoelomic spread. Anak tumor akan
menyebar dari tempat yang lebih tinggi ke bawah karena adanya gaya gravitasi
bumi.
3. Adanya
lingkungan yang memungkinkan untuk hidup sel tumor di tempat yang baru.
Lingkungan
yang baru harus cocok untuk pertumbuhan sel tumor agar dapat membentuk anak sebar.
2.6 Stage Kanker Mulut
Untuk menentukan stage kanker mulut menggunakan TNM
sistem dari UICC ( Union Internationale Contre le Cancer) atau dari AJCC ( American Joint Committee on Cancer). TNM
sistem menurut UICC, (1980) yaitu :
T : Tumor primer
TX : Tumor yang belum dapat dideteksi
T0 : Tidak adanya bukti
tumor primer
TIS : Tumor permukaan (
Carsinoma in situ )
T2 : Ukuran tumor
antara 2-4 cm
T3 : Ukuran Tumor lebih
dari 4 cm.
T4 : Tumor telah
melibatkan struktur di sekitarnya seperti tulang korrtikal atau otot-otot
lidah.
N : Kelenjar getah
bening regional.
NX : Kelenjar getah bening
regional tidak dapat diperkirakan.
N0 : Tidak
ada metastasis ke kelenjar getah bening regional.
N1 : Metastasis ke
kelenjar getah bening unilateral tunggal dengan ukuran kurang dari 3 cm.
N2 :
Metastasis ke kelenjar getah bening unilateral tunggal dengan ukuran 3-6 cm
atau bilateral atau melibatkan kelenjar getah bening multipel dengan ukuran
kurang dari 6 cm atau melibatkan kelenjar getah bening kontra lateral dengan
ukuran kurang dari 6 cm.
N2a : Metastasis ke
kelenjar getah bening unilateral tunggal dengan ukuran 3-6 cm.
N2b : Metastasis ke
kelenjar getah bening multiple dengan ukuran kurang dari 6 cm.
N2c : Metastasis ke kelenjar getah bening kontra
lateral dengan ukuran kurang dari 6 cm.
N3 : Metastasis ke
kelenjar getah bening dengan ukuran lebih dari 6 cm.
M : Metastasis jauh
tumor primer.
MX : Adanya metastasis
jauh tidak dapat diperkirakan.
M0 : Tidak adanya
metastasis jauh dari tumor primer.
M1 : Ada metastasis jauh
dari tumor primer.
Dari TNM sistem di atas, maka derajat tumor dapat di kalsifikasikan
sebagai berikut :
Stage 1 : T1 N0 M0
Stage 2 : T2 N0 M0
Stage 3 : T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1
M0
T3 N1
M0
Stage 4 : T4 N0 M0
T1, T2, atau T3 dengan N2 atau N3 dan M0
T1, T2, atau T3 N2 atau N3 dan M1
BAB
III PEMBAHASAN
3.1
Tumor ganas rongga mulut
3.1.1
Etiologi tumor ganas ( kanker) rongga mulut
a. Faktor
internal ( herediter dan faktor pertumbuhan).
b. Faktor
eksternal ( bakteri, virus, jamur, bahan kimia, obat-obatan, radiasi, trauma,
panas, dingin dan diet).
Kedua
kategori di atas disebut bahan-bahan karsinogen. Faktor-faktor dapat berperan
secara individual atau kombinasi dengan faktor-faktor lain dimana sebenarnya
faktor tersebut bukan penyebab kanker, tetapi mereka membantu karsinogen untuk
mutasi atau dengan menekan fungsi sel ( ko-promotor).
3.1.2 Patogenesis Tumor
Rongga Mulut
Skema
tentang patogenesa neoplasma
Tumor ganas
terbentuk akibat terjadinya mutasi beberapa gen seperti pada gen tumor
supresor, gen onkogen sehingga pertumbuhan sel tidak terkontrol. Sel yang
mengalami mutusi à
berproliferasi à
merusak membran basalis à
infiltrasi ke jaringan ikat dibawahnya à
infiltrasi ke pembuluh darah atau jaringan limfe à
bermetastasis à keluar dan
proliferasi ke organ lain.
Sel normal yang
terkena bahan Karsinogenik dapat
mengalami mutasi gen dan akan membentuk sel baru. Setelah terbentuk sel
baru dengan adanya hal tersebut maka jaringan akan rusak menembus basal-basal
membran dan menjadi sel kanker. Selain bahan karsinogenik yang memicu adanya
sel kanker ialah Hormon, Virus, Penyinaran atau Radiasi dan bahan kimia lain.
a.
Pertumbuhan
dan Penyebaran Tumor Ganas Rongga Mulut
Kanker
mulut umumnya bermetastasis secara local ke kelenjar limfe regional, terutama
di bagian leher, selanjutnya membentuk anak sebar di paru, hati, atau tulang.
Sebanyak 30-80 % penderita kanker mulut mengalami metastasis ke kelenjar
servikal. Tumor primer sekunder merupakan karsinoma primer tambahan yang
terjadi pada 10-15 % penderita kanker mulut dan umumnya terlihat pada karsinoma
gingival, dasar mulut, lidah dan bukal. Tumor primer sekunder ini juga dapat
terjadi di setiap tempat saluran pencernaan bagian atas.
Selain bermetastasis, tumor stadium
lanjut juga menginvasi struktur jaringan yang letaknya lebih dalam, terutama
pada kanker mulut karena mempunyai potensi membentuk tumor primer sekunder.
b. Metastasis
Sel-sel ganas mempunyai kemampuan
untuk mengadakan invasi baik secara local maupun ke tempat yang jauh (metastasis).
Ada dua sifat berbahaya dari tumor ganas yang membedakannya dengan tumor jinak
yaitu kemampuannya untuk menginvasi jaringan normal dan kemampuannya untuk
bermetastasis.
Metastasis
merupakan kemempuan sel kanker dari tumor primer untuk menginfiltrasi jaringan
normal dan menyebar ke seluruh tubuh. Metastasis merupakan salah satu penyebab
terbesar kematian penderita kanker. Hal ini disebabkan karena metastasis sudah
terjadi sebelum tumor primer itu sendiri terdeteksi.
Proses
metastasis ini terutama melalui aliran lymphe dan pembuluh darah, namun
demikian dapat juga melalui rongga dalam tubuh misalnya rongga abdomeyn dan
melalui cairan tubuh misalnya liquor cerebrospinalis. Kemampuan metastasis ini
disebabkan karena kemampuan sel kanker untuk melakukan invasi ke dalam jaringan
sekitarnya dan seterusnya ke pembuluh darah atau pembuluh lymphe. Proses
terjadinya metastasis terutama disebabkan oleh perubahan sifat sel ganas. Sifat
sel ganas itu antara lain perubahan biokimia permukaan sel, pertambahan motilitas,
kemampuan mengeluarkan zat litik, dapat membentuk pembuluh darah baru
(angiogenesis), berkurangnya adhesi sel tumor satu dengan lainnya dan hilangnya
daya pertumbuhan bersama antara sesama sel tumor dan sel normal diantaranya.
c.
Patobiologi
Metastasis
Konsep dasar
dari langkah-langkah terjadinya metastasis yang dianut sekarang ini, pertama
adalah proses terlepasnya sel-sel tumor dari kelompoknya (detachment) dan
kemudian sel-sel ini akan melengket pada membrana basalis pembuluh darah,
kemudian sel ini akan mengeluarkan enzim yang menyebabkan lisisnya membrana
basalis pembuluh darah. Sel kanker tersebut kemudian masuk ke dalam pembuluh
darah melalui defek yang terjadi tadi. Walaupun sel tersebut telah masuk
pembuluh darah, dan beredar dalam aliran darah, hal ini belum menjamin
terjadinya metastasis yang berhasil, karena tidak jarang banyak sel kanker
dalam sirkulasi, namun tidak terjadi metastasis.
Agar sel tumor
dapat menembus extra cellular matrix (ECM) yang berada di sekitar sel tumor,
maka sel tumor harus melekat pada ECM. Hal ini dimungkinkan karena sel tumor
mempunyai reseptor terhadap laminin dan fibronektin yang merupakan komponen
dari ECM. Sel epithel normal mengexpresikan reseptor dengan affinitas tinggi
terhadap laminin pada membrana basalis, akan tetapi sel kanker mempunyai
reseptor yang lebih banyak lagi yang terdistribusi pada membran sel. Karena itu
nampaknya derajat invasi tumor berkorelasi dengan jumlah reseptor laminin pada
membran sel. Selain reseptor laminin sel tumor juga mengexpresikan integrin
yang berfungsi sebagai reseptor untuk komponen lain pada ECM yaitu fibronektin,
kollagen dan vitronektin. Sebagaimana halnya dengan reseptor laminin, tampak
terdapat juga korelasi antara expressi integrin alpha4beta1 (VLA-4) dengan
kemampuan metastasis sel melanoma, namun demikian nampaknya hal ini tidak
bersifat umum, karena ada juga melanoma yang kurang mengandung melanin tetapi
mampu mengadakan metastasis, sehingga diduga mungkin terdapat jalur lain sel
tumor untuk melekatkan diri dengan ECM.
Setelah sel
tumor melekat pada ECM, maka sel tumor harus menciptakan jalan untuk migrasi.
Sel-sel tumor harus menghancurkan ECM dengan mengeluarkan enzym proteolitik dan
merangsang sel fibroblast dan sel-sel macrophage untuk memproduksi enzym
protease, yang sampai saat ini dikenal tiga enzym protease yaitu serine,
cysteine dan metalloprotease. Salah satu metalloprotease adalah kollagenase
tipe IV yang mampu memotong kollagen tipe IV pada membran basalis pembuluh
darah dan sel epithelial.
Beberapa
Carcinoma yang sangat invasif ternyata mengandung kollagenase tipe IV yang
sangat tinggi, sedang adenoma atau carcinoma in situ mengandung kolagenase tipe
IV yang rendah. Walaupun sel-sel kanker mengeluarkan enzim untuk menghancurkan
ECM, sel stroma juga mengeluarkan antiprotease untuk menghancurkan enzim
tersebut. berbagai penelitian juga mengindikasikan bahwa sel kanker berusaha
juga untuk menghambatdampak dari anti protease yang dihasilkan sel stroma
1.11Dapat dibayangkan bahwa metastasis tidak berlangsung dengan mudah, tetapi
merupakan resultant dari perang yang dahsyat antara antara sel kanker dan
jaringan pertahanan tubuh, masing-masing mengeluarkan senjata pamungkasnya, dan
perangkat persentaan tersebut mengalami "evolusi" juga artinya
masing-masing pihak berusaha mempertahankan eksistensinya sehingga selalu saja
terjadi modifikasi dari arsenal dari pihak sel kanker, demikian pula halnya
dengan pertahanan tubuh yang senantiasanya memperbaiki sistem pertahanan tubuh
untuk mengimbangi kecanggihan sel kanker.
Pada binatang
percobaan nampak bahwa adanya inhibitor terhadap kollagenasi tipe IV akan
sangat menurunkan kejadian metastasis. Saat ini telah diisolasi Tissue
Inhibitor Metallopreteinase (TIMP). Hasil penelitian menunjukkan bahwa
penyuntikkan TIMP dapat menurunkan dengan mencolok kejadian metastasis. 9,
12-14Enzim dalam serum misalnya Cathepsin-D dan plasminogen aktivator tipe
urokinase juga berperan penting dalam degradasi ECM, sehingga penderita dengan
kadar tersebut yang tinggi dapat memberi probabilitas kejadian metastasis yang
lebih tinggi dari pada penderita dengan kadar rendah.
Setelah sel
tumor menghancurkan ECM dan membran basal pembuluh darah, maka tahap
selanjutnya adalah bagaimana sel tumor masuk kedalam pembuluh darah, untuk
maksud ini diperlukan adanya proses gerakan (motilitas). Tampaknya sel tumor
ini mengeluarkan suatu zat yang disebut autocrine motility factor oleh karena
memberi dampak balik pada sel yang mengeluarkannya untuk mengadakan pergerakan.
Setelah sel kanker memasuki aliran darah, maka tidak serta merta sel-sel
tersebut dapat mengadakan metastasis, oleh karena begitu masuk aliran darah
akan dihadapi sel sel pembunuh (Natural Killer Cell) dan sistem kekebalan
humoral dan selluler yang akan berusaha menghancurkan sel tersebut. Untuk
menghadapi serangan tersebut dalam sirkulasi, maka sel kanker berusaha untuk
saling berikatan, dengan mengadakan adhesi antara sesama sel kanker atau dengan
platet. Agregasi akan meningkatkan kemampuan hidup sel kanker, hal ini bisa
dipahami karena sel kanker berada di bagian sentral akan sulit dijangkau oleh
sel immunokompetent. Platelet yang melekat pada sel-sel kanker akan berfungsi
sebagai pelindung dari serangan immunokomptent sel. Di samping menghadapi
serangan sel-sel immunokompetent sel, sel kanker juga bisa juga hancur karena
tekanan mekanik dari sel-sel darah merah yang mengalir dalam sirkulasi. Sel
kanker yang masih dapat bertahap hidup dalam sirkulasi akhirnya akan memilih
suatu tempat untuk pertumbuhannya. Hal ini dimungkinkan karena adanya interaksi
antara molekul endothel pembuluh darah dari jaringan yang akan merupakan tempat
metastasis. Sel kanker akan mengeluarkan molekul adhesi, yang mempunyai
reseptor pada endothel pembuluh darah. Salah satu molekul adhesi yang banyak
dikenal adalah molekul CD44. Dalam keadaan normal molekul ini diekspresikan sel
limfosit T yang berguna untuk menghancurkan enzim tersebut dan untuk migrasi
limfosit T menuju tempat selektif dalam jaringan limfoid. Berbagai penelitian
menunjukkan bahwa sel kanker dengan kadar CD44 yang tinggi mempunyai kemampuan
penyebaran yang tinggi. Setelah sel kanker melekat pada sel endothel, maka
terjadi lagi proses seperti pada waktu sel kanker memasuki aliran darah.
Skema Metastasis Tumor
Ganas
Tumor
ganas sebagai serangkaian penyakit dimana sel berhasil meloloskan diri dari
mekanisme control yang pada keadaan normal akan menghalangi pertumbuhannya.
Kerusakan
genetic nonletal merupakan hal sentral dalam karsinogenesis. Kerusakan (atau
mutasi) genetic semacam ini mungkin didapat akibat pengaruh lingkungan, seperti
zat kimia, radiasi, atau virus, atau diwariskan dalam sel germinativum.
Hipotesis genetic pada tumor ganas mengisyaratkan bahwa massa tumor terjadi
akibat ekspansi klonal satu sel progenitor yang telah mengalami kerusakan
genetic (yaitu tumor bersifat
monoklonal).
Tiga
kelas gen regulatorik normal antara lain:
1.
Protoonkogen, yang mendorong
pertumbuhan.
2.
Suppressor gen (gen penekan tumor), yang
menghambat pertumbuhan.
3.
Gen yang mengatur kematian sel/
aspoptosis, gen ini merupakan sasaran utama pada kerusakan genetic.
Selain
ketiga kelas gen tersebut, kategori keempat yaitu gen yang mengatur perbaikan
DNA ynag rusak, berkaitan dengan karsinogenesis. Gen yang memperbaiki DNA
mempengaruhi proliferasi atau kelangsungan hidup sel secara tidak langsung
dengan mempengaruhi kemampuan organisme memperbaiki kerusakan nonletal dig en
lain, termasuk protoonkogen, suppressor gen, dang en yang mengendalikan
apoptosis.
Enam
tanda utama tumor ganas, antara lain:
1.
Self-sufficiency (menghasilkan sendiri)
sinyal pertumbuhan
2.
Insensitivitas terhadap sinyal
penghambat pertumbuhan
3.
Menghindari apoptosis
4.
Potensi replikasi tanpa batas
5.
Angiogenesis berkelanjutan
6.
Kemampuan menginvasi dan beranaksebar
(metastasis)
Skema
tentang peran TP 53 dalam mempertahankan integritas genom.
Apabila
gen yang secara normal mendeteksi dandan memperbaiki kerusakan DNA ini
terganggu atau lenyap, instabilitas genom yang terjadi akan cenderung
memudahkan terjadinya mutasi pada gen yang mengendalikan keenam kemampuan
didapat sel tumor ganas diatas.
1. Self-sufficiency
(menghasilkan sendiri) sinyal pertumbuhan
Gen yang meningkatkan pertumbuhan otonom
pada sel kanker disebut onkogen. Gen ini berasal dari mutasi di protoonkogen
dan ditandai dengan kemampuan mendorong pertumbuhan sel walaupun tidak terdapat
sinyal pendorong pertumbuhan yang normal. Produk gen ini, yang disebut
onkoprotein, mirip dengan produk normal protoonkogen, kecuali bahwa onkoprotein
memiliki elemen regulatorik yang penting, dan produksi gen tersebut dalam sel
yang mengalami transformasi tidak bergantung pada factor pertumbuhan atau
sinyal eksternal lainnya. Untuk lebih memahami sifat dan fungsi onkoprotein,
kita perlu secara singkat membahas rangkaian kejadian yang menjadi cirri
proliferasi sel normal. Pada keadaan fisiologik, proliferasi sel dapat dengan
mudah dibagi menjadi langkah-langkah berikut:
-
Terikatnya suatu factor pertumbuhan ke
reseptor spesifiknya di membrane sel.
-
Aktivasi reseptor factor pertumbuhan
secara transient dan terbatas, yang kemudian mengaktivkan beberapa protein
transduksi sinyal di lembar dalam membrane plasma.
-
Transmisi sinyal ditransduksi melintasi
sitosol menuju inti sel melalui perantara kedua.
-
Induksi dan aktivasi factor regulatorik
inti sel yang memicu transkripsi DNA.
-
Sel masuk ke dalam dan mengikuti siklus
sel yang akhirnya menyebabkan sel membelah.
Dengan latar belakang ini, kita dapat
mengidentifikasi berbagai strategi yang digunakan sel kanker untuk memperoleh
self sufficiency dalam sinyal pertumbuhan.
2. Insensitivitas
terhadap sinyal penghambat pertumbuhan
Walaupun onkogen memproduksi berbagai
protein yang mendorong pertumbuhan sel, terdapat produk gen penekan tumor yang
menjadi rem bagi proliferasi sel. Gangguan terhadap gen ini menyebabkan sel
refrakter terhadap inhibisi pertumbuhan sel dan mirip dengan efek mendorong
pertumbuhan onkogen.
Gen RB merupakan gen penekan tumor yang
pertama kali ditemukan. Produk gen RB adalah suatu protein pengikat DNA yang
diekspresikan pada semua sel yang diteliti; protein tersebut berada dalam
bentuk terhipofosforilasi aktif dan terhipofosforilasi tidak aktif.. pada
keadaan aktif, RB berfungsi sebagai rem untuk menghambat melajunya sel dari
fase G1 ke S pada siklus sel. Apabila sel dirangsang oleh factor pertumbuhan,
protein RB diinaktifkan melalui fosforilasi, rem dilepas, dan sel melewati
tahap G1→S. saat masuk fase S, sel bertekad untuk membelah tanpa memerlukan
stimulasi faktor pertumbuhan tambahan. Selama fase M berikutnya, gugus fosfat
dikeluarkan dari RB oleh fosfat seluler sehingga kembali dihasilkan bentuk RB
terdefosforilasi.
3. Menghindari
apoptosis
Akumulasi sel neoplastik dapat terjadi
tidak saja karena aktivasi onkogen yang mendorong pertumbuhan tumor atau
inaktivasi gen penekan tumor yang menekan pertumbuhan, tetapi juga karena
mutasi di gen yang mengendalikan apoptosis. Seperti pertumbuhan sel yang
dikendalikan oleh gen yang mendorong dan menghambat apoptosis.
Pembebasan sitokrom c diperkirakan
merupakan kejadian kunci dalam apoptosis, dan hal ini dikendalikan oleh gen
pada family BCL2. beberapa anggota family ini (missal, BCL2, BCL-XL) menghambat
apoptosis dengan mencegah pembebasan sitokrom c, sedang yang lain, seperti BAD,
BAX, dan BID mencetuskan apoptosis dengan mendorong poelepasan sitokrom c. efek
proapoptotik dari TP53 yang dipicu oleh kerusakan DNA tampaknya diperantarai
oleh peningkatan sisntesis BAX. Demikian juga, kaspase 8 mengaktifkan protrein
proapoptotik BID.
4. Potensi
replikasi tanpa batas
Sebagian besar sel manusia normal
memiliki kapasitas menggandakan diri 60 sampai 70 kali. Setelah itu sel
kehilangan kemampuan membelah diri. Ini dianggap terjadi karena pemendekan
progresif telomere di ujung-ujung kromosom. Pada setiap kali pembelahan,
telomere memendek, dan setelah titik tertentu, hilanmgnya telomere menyebabkan
kelainan massif kromosom dan kematian. Menuanya fibroblast manusia dalam biakan
dapat dihindari secara parsial dengan melumpuhkan gen RB dan TP53. namun, sel
ini akhirnya juga mengalami suatu krisis, yang ditandai dengan kematian sel
massif. Dapat diperkirakan bahwa agar tumor tumbuh tanpa batas, seperti yang
biasanya terjadi, hilangnya hal-hal yang membatasi pertumbuhan belumlah memadai.
5. Angiogenesis
berkelanjutan
Tumor akan membesar jika memiliki
vaskularisasi. Diperkirakan zona 1 sampai 2 mm merupakan jarak maximum dari
pembuluh darah yang dapat ditempuh oleh okjsigen dan nutrient melalui proses
difusi. Diatas ukuran ini, tumor akan sulit membesar tanpa vaskularisasi karena
hipoksia memicu apoptosis dengan mengaktifkan TP53. neovaskularisasi memiliki
efek ganda pada pertumbuhan tumor : Perfusi menyalurtkan nutrient dan oksigen,
dan sel endotel yang baru merangsang pertumbuhan sel tumor disekitarnya dengan
mengeluarkan berbagai polipeptida, seperti insulin like-growth factor (factor
pertumbuhan mirip insulin), PDGF, granulocyte macrographage colony- stimulating
factor (GM-CSF, factor perangsang koloni granulosit-makrofag), dan
interleukin-1. angiogenesis dibutuhkan tidak saja untuk keberlanjutan
pertumbuhan tumor, tetapi juga untuk metastasis. Tanpa akses ke pembuluh darah,
sel tumor tidak dapat bermetastasis. Angiogenesis merupakan aspek biologic yang
sangat penting pada keganasan.
6. Kemampuan
menginvasi dan beranaksebar (metastasis)
Dilihat dari Gen TP53 sebagai pengawal
genom
Gen
penekan tumor TP53 adalah salah satu gen yang paling sering mengalami mutasi
pada kanker manusia. Gen ini memiliki banyak fungsi. TP53 dapat menimbulkan
efek antiproliferasi, tetapi yang tidak kalah penting, gen ini juga
mengendalikan apoptosis. Secara mendasar, TP53 dapat dipandang sebagai suatu
monitor sentral untuk stres, mengarahkan sel untuk memberikan tanggapan yang
sesuai baik berupa penghentian siklus maupun apoptosis. Berbagai stres dapat
memicu jalur respon TP53 termasuk anoksia, ekspresi onkogen yang tidak sesuai
dan kerusakan pada integritas DNA. Dengan mengendalikan respon kerusakan DNA,
TP53 berperan penting dalammempertahankan integritas genom.
TP53
normal di dalam sel yang tidak mengalami stres memiliki waktu paruh yang pendek
(20 menit). Waktu paruh yang pendek ini disebabkan oleh ikatan dengan MDM2,
suatu protein yang mencari TP53 untuk menghancurkannya. TP53 mengalami
modifikasi pascatranskripsi yang membebaskannya dari MDM2 dan meningkatkan
waktu paruhya. Selama proses pembebasan dari MDM2, TP53 juga menjadi aktif
sebagai suatu proses transkripsi. Sudah ditemukan lusinan gen yang
transkripsinya dipicu oleh TP53. Gen tersebut dapat dikelompokkan menjadi 2
kategori umum-gen yang menyebabkan penghentian siklus sel dan gen yang
menyebabkan apoptosis.
Penghentian
siklus sel diperantarai oleh TP53 dapat dianggap sebagai respon primordial
terhadap kerusakan DNA. Hal ini terjadi pada akhir fase G1 dan disebabkan
terutama oleh transkripsi CDK1 dependen-TP53 CDKN1A (p21). Gen CDKN1A, seperti
telah dijelaskan, kompleks siklin/CDK dan mencegah fosforilasi RB yang penting
agar sel dapat masuk ke fase G1. Penghentian siklus sel ini disambut baik
karena “memberi napas” bagi sel untuk memperbaiki kerusakan DNA. TP53 juga
membantu proses menginduksi protein tertentu, seperti GADD45 (penghentian
pertumbuhan dan kerusakan DNA), yang membantu perbaikan DNA. Apabila kerusakan
DNA berhasil diperbaiki, TP53 meningkatkan (upregulate) transkripsi MDM2, yang
kemudian menekan (down-regulate) TP53, sehingga hambatan terhadap siklus sel
dapat dihilangkan. Apabila selama jeda kerusakan DNA tidak dapat diperbaiki,
TP53 normal mengarahkan sel ke “liang kubur” dengan memicu apoptosis. Protein
ini melakukannya dengan memicu apoptosis. Protein ini melakukannya denagn
memicu gen pencetus apoptosis seperti BAX.Bagaimana TP53 mendeteksi kerusakan
DNA dan bagaimana gen tersebut menilai kelayakan perbaikan DNA masih belum
dipahami sepenuhnya.
Secara
singkat, TP53 mendeteksi kerusakan DNA melalui mekanisme yang tidak diketahui
dan membantu perbaikan DNA yang menyebabkan penghentian G1 dan memicu gen yang
memperbaiki DNA. Sel yang mengalami kerusakan DNA dan tidak dapat diperbaiki
diarahkan oleh TP53 untuk mengalami apoptosis. Berdasarkan aktivitas ini, TP53
layak disebut “pengawal genom”. Apabila terjadi kehilangan TP53 secara
homozigot, kerusakan DNA tidak dapat diperbaiki dan mtasi akan terfiksasi di
sel yang membelah sehingga sel akan masuk jalan satu arah menuju transformasi
keganasan.
Pentingnya TP53 dalam mengontrol
karsinogenesis dibuktikan oleh kenyataan bahwa lebih dari 70% kanker pada
manusia memperlihatkan cacat pada gen ini, dan sisanya memperlihatkan cacat
pada gen yang terletak di sebelah hulu hilir dari TP53. Kehilangan gen TP53
secara homozigot ditemukan pada hampir semua jenis kanker. Pada sebagian besar
kasus, sel somatik mengalami mutasi inaktivasi yang mengenai kedua alel TP53.
Yang lebih jarang ditemukan adalah pasien yang mewarisi satu alel mutan TP53.
Seperti gen RB, pewarisan satu alel mutan merupakan predisposisi terbentuknya
tumor ganas karena hanya diperlukan satu hit tambahan untuk menginaktifkan alel
kedua yang normal. Orang seperti ini dikatakan mengalami sindrom Li-Fraumeni,
memperlihatkan peningkatan resiko 25 kali lipat mengidap tumor ganas pada usia
50 tahun dibandingkan dengan populasi umum. Berbeda dengan pasien yang mewarisi
satu alel Rb mutan , spektrum tumor yang timbul pada pasien sindrom Li-Fraumeni
bervariasi.jenis tumor tersering adalah sarkoma.
Seperti
protein Rb, TP53 normal juga dapat dibuat nonfungsional oleh beberapa virus DNA
tertentu. Protein yang dikode oleh HPV onkogenik, virus hepatitis B (HBV), dan
mungkin virus Epstein Barr (EBV) dapat mengikat protein TP53 normal dan
menghilangkan fungsi protektifnya. Oleh karena itu,virus DNA dapat menumbangkan
dua dari gen penekan tumor yang paling dikenal RB dan TP53.
3.2 Klasifikasi
Tumor Ganas Rongga Mulut
Tumor
ganas rongga mulut adalah tumor yang tumbuhnya cepat, infiltrasi ke jaringan
sekitar, dan dapat menyebar ke organ-organ lain (metastase). Metastase tumor ganas ke organ lainnya dapat melalui
darah (hematogen) atau melalui kelenjar getah being (limfogen).
Tumor-tumor ganas berasal dari sel-sel
epitel mukosa, sel jaringan ikat mesenkim, sel-sel pembentuk gigi, dan sel
kelenjar ludah.
1.
Tumor Ganas Rongga Mulut Berasal dari Epitel Mukosa
- Karsinoma sel skuamous
Gambaran
klinis :
·
Merupakan kanker yang sering terjadi
pada rongga mulut.
·
Plak keratosis
·
Ulserasi
·
Tepi lesi indurasi dan kemerahan.
·
Dapat terjadi pada seluruh permukaan
rongga mulut.
·
Pemeriksaan DNA menunjukkan mutasi
oncogenes p53.
Etiologi
Etiologi
belum diketahui dengan pasti. Beberapa kondisi yang diduga berperan adalah
infeksi kronis yang mengikuti karies gigi, permukaan gigi yang tajam, tambalan
yang kasar, dan gigi palsu yang tidak baik. Faktor-faktor lainnya yang diduga
berhubungan dengan terjadinya tumor adalah tembakau, alkohol, sifilis, sinar
matahari jangka waktu lama, radiasi sinar matahari yang lama, misal pada
radioterapi, lesi intra-oral lainnya seperti leukoplakia, herpes simpleks,
liken planus, kandidiasis, serta melanosis oral. Metastasis biasanya ke
kelenjar getah bening regional.
Gambaran
HPA:
·
Adanya proliferasi sel-sel epitel
skuamous infiltrasi sel-sel karsinoma ke jaringan di bawahnya membentuk anak
tumor ( tumor nest).
·
Disertai infiltrasi sel-sel limfosit di
tumor stromal
·
Terlihat sel-sel yang atipia yang
disertai perubahan bentuk rete peg
processus.
·
Pembentukan keratin yang abnomal.
·
Pertambahan proliferasi basaloid sel.
·
Susunan sel menjadi tidak teratur dan
mebentuk tumor nest ( anak tumor) yang berinfiltrasi.
 |
Gambaran
klinis sebuah lesi pada margin lidah mulai dari dorsum lidah dan meluas ke
ventral lidah, berupa plak putih (1), ulserasi (2), dengan tepi yang sedikit
indurasi (3)
 |
Ket
:
1
: Proliferasi sel-sel skuamous infiltrasi sel-sel karsinoma ke jaringan
dibawahnya membentuk tumor nest
2:
Infiltrasi sel-sel limfosit ditumor stromal
WHO mengkasifikasikan
SSC secara histologis menjadi :
1. Well
differentiated ( Grade I) : yaitu proliferasi sel-sel tumor dimana sel-sel
basaloid tersebut masih berdiferensiasi dengan baik membentuk keratin ( keratin
pearl).
2. Moderate
differentiated ( Grade II) : yaitu proliferasi sel-sel tumor dimana sebagian
sel-sel basaloid tersebut masih menunjukkan differensiasi, membentuk keratin.
3. Poorly
differentiated ( Grade III) : Yaitu proliferasi sel-sel tumor dimana seluruh
sel-sel basaloid tidak berdiferensiasi membentuk keratin, sehinga sel sulit
dikenali lagi.
 |
SCC
Well differentiated, terlihat proliferasi sel-sel skuamous disertai pembentukan
keratin (keratin pearl)
SCC
Moderate differentiated, terlihat proliferasi karsinoma dimana sebagian sel-sel
skuamous berdiferensiasi dengan pembentukan keratin didalam sitoplasma sel
tumor (tanda panah)
 |
SCC
poorlydifferentiated, terlihat proliferasi sel karsinoma tanpa adanya
diferensiasi sel sehingga sel menjadi sangat atipikal dan sulit dikenali.
- Karsinoma sel basal ( Basal Cell Carsinoma / BCC)
Gambaran
klinis :
·
Umumnya terjadi pada kulit akibat
terpapar sinar matahari yang berlebihan.
·
Terutama pada orang yang berkulit terang
atau putih.
·
Lokasinya pada bibir dan berkembang dari
sel-sel basal epidermis,terutama dari benih folikel rambut atau mukosa.
·
Lesi terlihat menonjol dengan bagian
tengah lesi mengalami ulserasi.
Gambaran
HPA :
·
Tumor berkembang dari proliferasi
sel-sel basal epitel atau dermis membentuk basophilic atypical basaloid sel
yangmelekat ke epidermis atau protrusi ke permukaan.
·
Tumor nest membentuk lobulus-lobulus
dimana basaloid layer tersusun dari sel-sel berbentuk palisade dan di tengah
lobulus terlihat kistik space yang berisi material seperti material mukus.
·
Di bagian tengah membentuk rongga kistik
yang berisi material seperti mukus, inti sel terlihat jelas, dan berwarna
bashopilic
·
Tanpa adanya diferensiasi menuju
keratinisasi.
Terlihat
proliferasi basaloid sel karsinoma protusi ke permukaan, tumor nest membentuk
lobul-lobul yang mempunyai basaloid layer tersusun rehuler oleh sel-sel yang
berbentuk palisade (1) dan dibagian tengah membentuk rongga kistik (2) yang berisi material seperti mucus, inti sel
terlihat jelas dan berwarna bashopilic (3) tanpa adanya diferensiasi menuju
keratinisasi.
2.
Tumor Ganas Rongga Mulut Berasal dari Epitel Kelenjar Ludah
a.
Karsinoma mukoepidermoid ( Mucoepidermoid carsinoma)
Gambaran
klinis :
- Pada umumnya melibatkan kelenjar ludah mayor, yaitu kelenjar ludah parotis.
- Sebagian kecil dapat timbul dari kelenjar ludah minor, dan yang paling sering melibatkan kelenjar ludah minor di palatum.
- Sering terjadi pada orang dewasa.
- Penderita wanita mempunyai resiko lebih tinggi daripada laki-laki.
- Tumor ini tumbuh lambat.
- Berasal dari sel epithelium duktus.
- Berpotensi metastasis.
- 5-10% melibatkan kelenjar ludah mayor dan paling sering adalah kelenjar ludah parotis.
Gambaran
HPA:
Dibedakan
atas low grade, intermediate grade, dan high grade. Gambaran HPA menunjukkan
campuran sel skuamous, sel kelnjar penghasil mucus, dan sel epitel tipe
intermediate. Ketiga sel ini berasal dari sel duktus yang berpotensi mengalami
metaplasia. Tipe low grade merupakan massa yang kenyal dan yang mengandung
solid proliferasi sel tumor, pembentukan struktur seperti duktus, dan adanya
cystic space yang terdiridari epidermoid sel ( sel skuamous) dan sel
intermediate, sel-sel sekresi kelenjar mucus. Tipe intermediate ditandai dengan
massa tumor yang lebih solid sebagian besar sel epidermoid dan sel intermediate
dengan sedikit emproduksi kelenjar mucus. Tipe poorly differentiated ditandai
dengan populasi sel-sel pleomorfik dan tidak terlihat sel-sel berdiferensiasi.
Karsinoma
Mukoepidermoid tipe well differentiated, terlihat cystic space yang berisi
sekresi mucus (1) yang dilapisi sel-sel intermediate (sel duktus ) (2)
bercampur dengan proliferasi sel skuamous (3) dengan ditandai adanya keratin
dan bentukan seperti duktus (4)
- Karsinoma adenoid kistik ( Adenod cystic carsinoma)
Gambaran
klinis:
·
Tumbuhnya lambat.
·
Cenderung local invasive.
·
Kambuh setelah operasi.
·
Sepertiga angka kejadian terjadi pada
kelenjar ludah mayor.
·
Dapat pula timbul pada kelenjar
lakrimalis, bagian bawah salura pernafasan, nasopharinx, rongga hidung, dan
sinus paranasalis.
·
Umumnya terjadi pada penderita usia
40-60 tahun.
Gambaran
HPA :
·
Gambarannya bervariasi.
·
Sel-sel tumor berukuran kecil.
·
Sitoplasma jelas.
·
Tumbuh dalam suatu massa padat, kelompok
sel yang beruntai membentuk kolumnar.
·
Sel-sel tumor saling berhubungan
membentuk suatu rongga kistik menghasilkan suatu kelompok tumor yang solid,
tubulus, atau cribriform.
·
Sel-sel tumor menghasilkan membrane
basalis ynag homogen sehingga menunjukkan suatu gambaran yang sangat spesifik
menyerupai bentuk silindris.
·
Tumor kemungkinan berasal dari sel-sel
yang berdiferensiasi ke sel-sel duktus intercalated dan ke sel mioepithelium.
 |
Menunjukkan
pertumbuhan cribiform diantara celah mirip cystic yang berisi bahan
basofilik.Cystic space merupakan pseudocyst yang dikelilingi oleh sel-sel
mioepitelium
- Karsinoma Sel Asinar ( Acinic cell carsinoma)
Gambaran
klinis :
·
Tumor ganas kelenjar ludah parotis yang
jarang terjadi.
·
Umumnya pada laki-laki muda usia 20-30
tahun.
·
Tumor ini tidak berkapsul, merupakan
suatu proliferasi sel-sel yang membentuk massa bulat, dengan diameter kurang
dari 3 cm.
·
Tumor ini bisa bermetastasis ke
limfonodi regional.
Gambaran
HPA :
Tumor berisi sel-sel
asinar yang seragam dengan nucleus kecil berada dis entral dengan sitoplasma
yang basofilik dan padat mirip sel-sel sekretorius( asinar) dari kelenjar ludah
normal.
A)
Menunjukkan
proliferasi sel-sel asinar berinfiltrasi hingga kebawah mukosa karena tumor ini
tidak berkapsul.
B)
Sel-sel
tumor berkelompok atau soliter dalam suatu stroma jaringan hialin,struktur
seperti lobus kelenjar ludah (1) dengan inti sel asinar yang bulat, uniform,
tersusun tidak teratur (2) dengan sitoplasma yang basopilik dan bergranul (3)
Tumor ganas rongga mulut dari
jaringan ikat mesenkim
1. Fibrosarcoma
Gambaran
klinis
Merupakan
tumor ganas jaringan ikat fibrosa.Sarkoma adalah tumor ganas jaringan mesenkim,
missal limfosarkoma, osteosarkoma, kondrosarkoma.
Predileksi
tempat : dapat terjadi dimana saja dalam rongga mulut. Lebih sering pada
jaringan ikat fibrosa rahang bawah disbanding di maksila. Tumor pada rahang
biasanya berasal dari jaringan periosteum atau endosteum. Laki-laki lebih
sering dibanding wanita.
Predileksi
umur : pada semua umur
Gejala
klinis : pembengkakan yang sakit, gigi goyang.
Gambaran
HPA
Gambaran
fibrosarkoma biasanya sangat seluler, sehingga kadang-kadang stroma tumor tidak
dapat dibedakan lagi. Sel tumor menyebar secara merata. Sel tumor terdiri dari
sel fibroblast yang sudah berubah menjadi sel dengan inti pleomorfik,
hiperkromatik. Mitosis sering ditemukan.
 |
 |
Fibrosarkoma Sel-sel ganas mesoblastik yang menyebar
- Sel tumor berbentuk mesoblastik, menyebar atau tidak membentuk sarang-sarang sel, dengan inti hiperkromatik dan pleomorfik.
- Stroma terdiri dari jaringan ikat.
- Sel-sel atypik umumnya membesar ( Sel Bizare).
- Susunan sel menjadi tidak teratur, pada beberapa tempat masih dapat di pisahkan oleh bentukan berkas-berkas.
2. Neurosarcoma
Gambaran
klinis
·
Juga disebut malignant
schwannoma atau fibrosarkoma dari selubung saraf.
·
Tumor yang berkembang dari sel schwann atau dari saraf perifer
·
Biasanya lesi primer terjadi sepanjang proksimal batang saraf utama
·
Tumor biasanya asimtomatis sampai terjadi adanya neuropraksia
·
Pemeriksaan menunjukan massa fusiform yang besar
Gambaran HPA :
·
Pola fibrillar yang renggang.
·
Menunjukkan multiple mitotic dan menunjukkan pola eosinofilik dari jaringan
neural dengan inti yang berbentuk koma
·
Ada lesi yang undifferentiated diperlukan pemeriksaan mikroskop elektron
untuk membedakannya dengan fibrosarcoma.
neurosarcoma
3. Liposarcoma
Gejala klinis :
·
Terjadi
di daerah leher, pipi, bibir dan palatum
lunak.
·
Dapat
berkembang pada setiap usia, tetapi kebanyakan kasus terjadi pada kelompok umur
setengah baya, dengan usia rata-rata 45 tahun.
·
Bermetastasis
·
Kadang
kasus tumbuh dengan kecepatan yang mengkhawatirkan
Gambaran radiografis : Transillumination
menunjukkan area kepadatan berkurang.
Gambaran HPA
·
Lesi luas terdiri dari seprai
dan berkas adipocytes admixed
·
Tampak sedikit lipoblasts
·
Dipisahkan oleh septa fibrosa
yang mengandung sel-sel gelendong dengan init hyperchromatic dan agak
pleomorphic
·
Kadang tampak Signet-sel ring
·
Serat kolagen tampak longgar
kadang cukup padat
liposarcoma
4. Osteosarcoma
Gambaran
klinis
Merupakan
tumor primer jaringan mesenkim pembentuk tulang yang paling ganas. Sering
bermetastasis secara hematogen ke paru-paru.
Predileksi
umur : Biasanya ditemukan pada usia dekade ke 2-3, jarang di atas 50 tahun,
kecuali pada penderita penyakit paget.
Ada
dua bentuk osteosarkoma :
- Tipe osteoblastik / sklerosing : pada gambaran radiologist memberi gambaran “sun ray”.
- Tipe osteolitik : lebih banyak penghancuran tulang disbanding pembentukan.
Pembentukan
tempat : metastasis tulang panjang, seperti distal femur, proksimal tibia,
humerus, fibula. Pada tulang rahang, lebih sering pada mandibula, terutama
daerah simfisis, ramus ascendesns.
Terlihat sebagai pembengkakan yang
tumbuh cepat, sakit, kesemutan pada bibr da dagu karena tertekannya saraf
alveolaris inferior, terbatasnya pergerakan, gigi goyang dan malposisi. Pada
rahang atas dapat terjadi obstruksi nasal dan tertekannya mata. Ulserasi pada
kulit dan mukosa mulut terjadi pada fase lanjut.
Gambaran
HPA
Gambarannya
bervariasi. Sel osteoblast dengan bentuk bervariasi, berbentuk spindle atau
olihedral, inti hiperkromatik dan pleomorfik. Kadang-kadang mengandungtulang
rawan. Pada tipe osteolitik, biasanya osteosarkoma mengandung sel datia tumor
dan banyak gambaran mitosis.
Osteosarkoma
 |
Sel-Sel tumor inti hiperkromatik,
pleomorfik
- Sel tumor berbentuk spindel / polihedral dengan inti pleomorfik, hiperkromati dengan jaringan osteoid.
5. Chondrosarcoma
Gambaran
klinis
Merupakan
tumor ganas tulang rawan.
Predileksi
tempat : tulang panjang, anggota badan, tulang rusuk, pelvis.
Dapat
terjadi pada tulang rahang. Lebih sering pada daerah alveolar rahang atas.
Jarang ditemukan pada jari tangan dan kaki.
Predileksi
umur : usia dekade 5-6. Laki-laki lebih sering dibanding wanita.
Gambaran
HPA
Adanya sel tulang rawan
primitive yang menimbulkan kerusakan jaringan tulang sekitarnya. Tumor
mengandung jaringan mesenkim yang malignan yang memproduksi sel tulang rawan
abnormal.
Chondrosarcoma,
Terlihat sel tumor dengan inti besar, pleomorfik, dan hiperkromatik
- Terlihat sel tumor dengan inti besar, pleomorfik, hiperkromatik, kadang-kadang berinti dua dan ada kerusakan jaringan.
6. Angiosarcoma
Gambaran klinis :
- Jarang terjadi di mulut, tumor telihat sebagai massa daging yang terulserasi, warna merah atau keunguan.
- Bentuk lesi tidak khas
- Mudah terbentuk anak sebar yang luas dengan prognosa yang sangat buruk.
Gambaran HPA :
- Tumor anaplastik dengan tipe sel yang tidak teratur tetapi dengan pembentukan beberapa pembuluh darah.
7. Malignant melanoma
Makroskopis
Melanoma
intraoral biasanya berwarna coklat tua atau hitam atau jika tidak berpigmen,
berwarna merah. Dapat berbentuk makula, papula, atau ulserasi. Melanoma
superfisial jarang ditemukan pada mukosa mulut, karena biasanya melanoma
bersifat invansif, kecuali bila ditemukan pada stadium dini, namun stadium dini
sulit dideteksi. Stadium awal bersifat asimptomatis. Tempat predileksi dalam
mulut adalah palatum keras, diikuti oleh gingiva, bibir dan mukosa bukal.
Biasanya
melanoma kulit terjadi pada usia yang lebih muda dibandingkan dengan melanoma
intraoral yang biasanya nampak pada usia diatas 50 tahun.
Patologi
Melanoma dapat timbul akibat transformasi
neoplastik dari melanosit atau sel-sel nevus. Melanoma intraoral diawali oleh
melanosit. Pola pigmentasi yang mengarah pada melanoma adalah campuran warna
yang bervariasi seperti coklat, hitam, biru dan merah asimetri dengan tepi yang
tidak beraturan. Melanoma kulit dan melanoma intraoral dapat menunjukkan
pertumbuhan radial dan superfisial yang berlangsung lama dan terjadi pada
perbatasan epitel dengan jaringan ikat sebelum memasuki suatu pertumbuhan
vertikal yang invansif.
Melanoma
intraoral umumnya datar, eritematous atau pigmentasi, jarang berbentuk massa
yang menonjol. Melanoma intraoral berbeda dengan melanoma ekstraoral dalam
faktor pajanan sinar matahari, riwayat keluarga atau nevi atipik, dan faktor
prognosis. Prognosis sangat buruk dengan angka kesintasan 2-3 tahun. Melanoma
dengan derajat keganasan rendah tanpa invansi vaskular mempunyai angka kesintasan
8 tahun. Faktor yang memperburuk prognosis adalah invansi vaskular, populasi
sel polimorfik, dan nekrosis.
Mikroskopis
Berisi
sel-sel ganas yang menginvansi ke jaringan yang lebih dalam. Sel mempunyai
gambaran khas berbintik-bintik atau mengandung pigmen malanin dalam jumlah
banyak. Pada nodular melanoma, sel ganas mempunyai pola pertumbuhan vertikal.
Bentuk melanoma yang paling sering dijumpai adalah melanoma dengan penyebaran
superfisial.
Gbr
: melanoma malignan
8.a. Leukemia
Ada
berbagai macam manifestasi mulut sesuai dengan tipe leukimia. Akut leukimia
akan menghasilkan gambar seperti bunga, dan akut monoblastik leukimia akan
menghasilkan tanda-tanda mulut yang paling buruk. Metode perawatan modern,
terutama untuk leukimia akut, telah banyak merubah tanda-tanda klinis yang ada
dalam mulut. Untungnya, sekarang tidak banyak penderita lesi mulut yang besar.
Kira-kira
80% dari penderita akut monositik anemia mempunyai tanda-tanda mulut yang sama.
Tanda yang paling sering terlihat adalah pembengkakan gusi, yang terisi penuh
dengan sel leukimia. Perdarahan dan infeksi gingiva sering terlihat pada
keadaan ini. Daerah jaringan yang luas akan mengalami nekrose, menghasilkan
daerah-daerah ulser yang besar. Pasien akan sulit mengunyah makanan dan mulutnya
berbau tidak enak. Kematian akan diterima dengan senang hati bila seluruh tanda
keadaan ini telah manifestasi dalam mulut.
Hampir
50% penderita akut leukimia mempunyai manifestasi mulut. Bila terlihat pula
adanya limpadenopati, maka persentase tersebut akan menjadi lebih tinggi.
Perdarahan gingiva merupakan tanda mulut yang paling sering terlihat, yang
terdapat pada seperempat keadaan. Gejala lain yang lebih jarang terjadi adalah
ulser yang tidak khas. Hampir 5% dari penderita mengalami pembentukan petechiae
perdarahan atau daerah ekimosis yang luas. Daya tahan jaringan mulut berkurang
sehingga memungkinkan terjadinya infeksi seperti infeksi Vincent dan candida
albikan. Infeksi Vincent sangat jarang terjadi pada anak-anak, sehingga keadaan
yang terlihat harus dirawat seperti leukimia, kecuali bila telah diketahui
diagnosanya. Infeksi-infeksi ini juga dapat terjadi pada akut monoblastik
leukimia. Palsi wajah jarang terjadi karena adanya deposit jaringan leukimia
yang merusak saraf wajah.
Bila
akut leukimia sering terjadi pada anak-anak, kronik leukimia biasanya terlihat
pada orang dewasa serta dapat berakhir sebagai akut leukemik. Kronik limpatik
leukimia merupakan penyakit jarang terlihat pada orang lanjut usia. Seringkali
ditemukan lesi yang sangat tersembunyi sehingga pasien meninggal karena
penyakit-penyakit lain, tanpa disertai dengan leukimia. Manifestasi mulut
timbul hanya pada 12% pasien dengan kronik leukimia. Disini sekali lagi kasus
limpadenopati tidak diperhitungkan. Beberapa gejalanya mirip dengan akut
leukimia tetapi tidak terlalu parah.
Pencabutan
gigi sebaiknya jangan dilakukan pada pasien dengan akut leukimia, karena luka
sering tidak mau menutup serta merupakan awal lesi mulut yang sangat
menjengkelkan. Pada leukimia kronis keadaan ini tampaknya tidak sering terjadi.
Herpes zoster merupakan keadaan yang sering menyertai kronik leukimia. Herpes
simplek tipe sekunder juga sering terjadi dan berlangsung cukup lama.
Lesi
mulut jarang merupakan lesi primer pada kronik leukimia, tetapi pada akut leukimia
lesi mulut malah tidak terlihat. Pemeriksaan haematologi dianjurkan pada semua
penderita lesi mulut yang tidak dapat didiagnosa dengan mudah. Perdarahan yang
terjadi setelah pencabutan sangat jarang merupakan manifestasi primer.
Sebagian
besar penderita leukimia umumnya juga mengalami anemia, tetapi kadang-kadang
terlihat keadaan kronik limpatik leukimia yang hanya disertai dengan anemia
yang sangat ringan. Sebagian besar leukimia dapat didiagnosa dari hasil
pemeriksaan darah periper, tetapi kadang-kadang harus dilakukan pemeriksaan
sumsum, untuk membuktikan diagnosa tersebut.
Gambaran HPA :
8.b. Myeloma
Myeloma terdiri dari :
a. Myeloma jaringan lunak
Gambaran klinis :
Merupakan bentuk hiperplasia gingivitis dimana
potongan jaringan terisi penuh dengan sel plasma, tetapi tidak menunjukkan
pembentukan myeloma jaringan lunak karena myelomatosis tidak terjadi pada
keadaan tersebut.
b. Myeloma Soliter
Gambaran klinis :
Merupakan tumor yang timbul pada rahang. Membentuk
pembengkakan yang terasa sakit dan merusak tulang di sekitarnya.
c. Myeloma Myelomatosis
Gambaran klinis :
- Disertai rasa sakit dan pembengkakan.
- Merupakan penyakit orang lanjut usia.
- Lebih sering pada wanita daripada pria.
- Dapat di diagnosa dengan berdasar pada monoklonal hipergammaglobulinemia ( kecepatan sedimentasi darah sangat meningkat).
Myeloma
9. Lymphoma
Limfoma
merupakan tumor ganas jaringan limfoid, berbentuk massa padat pada kelenjar.
Ada dua tipe limfoma, yaitu limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin.
1.Limfoma Hodgkin
Gambaran
klinis :
Predileksi
tempat : kelenjar getah bening leher dan kepala.
Predilesi
umur : teradi pada usia dewasa muda ( sekitar 20 tahun) dan usia dekade ke-5.
Gambaran
HPA :
Ciri
khas limfoma Hodgkin adalah adanya sel datia Reed Sternberg, meskipun
kadang-kadang tidak dijumpai. Sel lain yang juga merupakan ciri khas adalah sel
lakunar ( menyerupai sel datia Reed Stenberg, tetapi lebih kecil) dan sel
mononuclear Hodgkin. Sel datia Reed Stenberg mempunyai gambaran khas, tampak besar
dengan dua inti yang saling berhadapan atau disebut mirror image, karena letak kedua inti sel seperti bayangan objek
pada cermin. Kadang-kadang ditemukan sel tumor yang dikelilingi oleh zona halo
dan nucleolus yang jelas sehingga dinamakan owl
eye.
- Arsitektur kelenjar limfe sudah hilang.
- Sel lakunar, sel mononuklear Hodgkin dan sel datia Stenberg.
2.Limfoma non-Hodgkin
Gambaran
klinis :
Merupakan
tumor ganas berbentuk padat dan berasal dari jaringan limforetikuler perifer.
Predileksi
tempat : Jaringan limforetikuler perifer kelenjar limfe, kelenjar limfe
palatum, gusi, pipi, dasar mulut dan tonsil.
Gambaran
HPA
Tampak
jaringan kelenjar limfe dengan arsitekstur sudah tidak teratur, menghilang dan
sebagian besar sudah diganti oleh sel ganas yang bentuknya lebih besar dari sel
limfosit. Inti sel tampak hiperkromatik, pleomorfik dengan nucleoli nyata.
Mitosis biasanya terlihat jelas.
- Arsitektur kelenjar limfe sudah hilang.
- Sel dengan inti besar, hiperkromatik, dan pleomorfik.
BAB IV KESIMPULAN
1. Patogenesis Terjadinya Neoplasia
Pada tahap G1 siklus sel, adanya suatu rangsangan
ekstraseluler yang menganai sel, maka sel akan memacu keluarnya kinase, yang
nantinya akan teraktivasi dan berikatan dengan cyclin membentuk suatu komplek
yang bernama cyclin dependentkinase ( CDK ), sehingga terjadinya proliferasi
sel ke tahap selanjutnya.
Bila pada tahap mitosis dihasilkan DNA yang mengalami
kerusakan, akan mengaktifkan suatu supresesor gen P-53 sehingga gen P-21 akan
teraktivasi, yang berfungsi untuk memberhentikan siklus sel tersebut yang
bertujuan untuk melakukan repair atau perbaikan DNA sel yang rusak tersebut.
Bila terjadi gangguan pada gen P-53 tersebut maka proses
proliferasi sel tersebut tidak akan terkontrol dengan pembelahan sel secara berlebihan
dan tidak terkendali (neoplasi).
2.
Etiologi Tumor Ganas Rongga Mulut
a. Faktor
internal ( herediter dan faktor pertumbuhan).
b. Faktor
eksternal ( bakteri, virus, jamur, bahan kimia, obat-obatan, radiasi, trauma,
panas, dingin dan diet).
3.
Siklus Tumor Ganas
Tumor ganas terbentuk akibat
terjadinya mutasi beberapa gen seperti pada gen tumor supresor, gen onkogen
sehingga pertumbuhan sel tidak terkontrol. Sel yang mengalami mutasi à berproliferasi à merusak membran basalis à infiltrasi ke jaringan ikat dibawahnya à infiltrasi ke pembuluh darah atau
jaringan limfe à
bermetastasis à keluar dan
proliferasi ke organ lain.
4.
Klasifikasi
Tumor Ganas Rongga Mulut
Tabel Klasifikasi
Neoplasia Ganas yang Berasal dari Epitel
Sel Asal Tipe Kanker
Sel skuamous Squamous cell carcinoma
Sel kelenjar Adenocarcinoma
Sel
pembentuk gigi Malignant ameloblastoma
Sumber. Ash 1992
Tabel Klasifikasi Neoplasia Ganas
yang Berasal dari jaringan ikat Mesenkim
Sel Asal Ti pe Kanker
Fibroblast Fibrosarcoma
Sel saraf Neurosarcoma
Sel lemak Liposarcoma
Sel tulang Osteogenic
sarcoma
Sel tulang rawan Chondro sarcoma
Sel endotel Angiosarcoma
Sel pigmen Malignant melanoma
Sel darah dan sumsum tulang Leukemia, Myeloma
Sel getah bening Lymphoma
Sumber: Ash, 1992.
DAFTAR
PUSTAKA
Gayford,J.J. & Haskell. 1993. Penyakit Mulut ( Clinical Oral
Medicine). Alih Bahasa : drg. Lilian Yuwono. Jakarta : EGC
Langlais, Robet . P & Miller, Craig. S. 2000. Atlas
Berwarna : Kelainan Rongga Mulut yang Lazim. Jakarta : Hiprokrates
Regezi, J.A. dan J.J Sciubba.1989. Oral Pathology.
London : W.B. Saunders Company
Robbins, dkk. 2007. Buku Ajar Patologi edisi 7.
Jakarta: EGC
Sudiono, Janti drg. 2001. Penuntun Praktikum Patologi Anatomi.
Jakarta : EGC
Sudiono, Janti, dkk. 2003. Ilmu Patologi. Jakarta: EGC
Sudiono,
Janti drg. 2008. Pemeriksaan Patologi untuk
Diagnosis Neoplasma Mulut. Jakarta: EGC
Syafriadi, Mei drg. 2008. Patologi Mulut, Tumor Neoplastik & Non
Neoplastik Rongga Mulut. Yogyakarta :
Penerbit ANDI
Makasih banyak atas infonya - https://obatjelligamatqncherbal.blogspot.com/
BalasHapus